AML: è sempre necessario raggiungere una remissione completa prima del trapianto allogenico ?
Gli autori , appartenenti ai gruppi tedeschi Study Alliance Leukemia/AML Cooperative Group e German Cooperative Transplant Study Group , pubblicano un update con extended follow up dello studio ASAP (1) con 2 anni di follow up dall'ultimo paziente randomizzato e confermano che nell'ambito della leucemia mielode acuta refrattaria/recidivata la terapia di reinduzione seguita da trapianto allogenico non è superiore al trapianto allogenico front-line. In questo update i risultati vengono proposti in base alla riclassificazione del rischio secondo i criteri ELN 2022.
Lo studio ASAP ha incluso pazienti affetti da AML con rischio genetico non favorevole randomizzati secondo ELN 2010 e poi rivalutati con pannello completo NGS secondo ELN2022 , refrattari alla chemioterapia di reinduzione o in prima recidiva , randomizzandoli fra
1) un ciclo di terapia di reinduzione con alte dosi di citarabina associata a mitoxantrone (HAM) seguita indipendentemente dal grado di remissione raggiunto da allotrapianto con regime di condizionamento disegnato in base all'entita' della malattia minima residua e alle condizioni cliniche dei pazienti e
2) trapianto allogenico frontline , preceduto eventualmente da minima chemioterapia di mantenimento tipo basse dosi di citabina o una singola dose di mitoxantrone (10 mg/mq). Con dizionamento sequenziale così caro ai tedeschi (Flamsa seguito da alte dosi di melfalan e TBI 8 Gy cumulativi )
Donatore in ambedue i gruppi sibling o alternativo con almeno 9/10 alleli identici al paziente.
Lo studio è stato condotto dal settembre 2015 al gennaio 2022 e ha randomizzato 281 pazienti, di cui 269 sono arrivati al trapianto allogenico (94%,132/141, nel gruppo chemioterapia di reinduzione ; 98%,137/140, nel gruppo trapianto frontline ).
I principali criteri di inclusione sono stati: età conpresa fra 18 e 75 anni, essere fit per il trapianto, avere a un donatore familiare o non correlato almeno 9/10 al momento della randomizzazione.
I principali criteri di esclusione hanno compreso: aver ricevuto una terapia di induzione con alte dosi di citarabina (> 1 g/mq), avere più di 50.000 gb x mm3, presenza di un coinvolgimento del sistema nervoso centrale o avere già ricevuto un trapianto allogenico.
Tutti i campioni dei pazienti sono stati rivalutati con pannello ngs per la riclassificazione ELN2022 e le indagini statistiche sono state rivalutate in base ai nuovi risultati .
La sopravvivenza a 5 anni dalla randomizzazione è stata del 46,1% per il gruppo trapianto frontline verso 47,5% per il gruppo di terapia di reinduzione .
In multivariata alla randomizzazione solo la classe di rischio ELN (alto rischio ) , l'eta' (>DI 60 anni) e la presenza di comorbidita' hanno influenzato la sopravvivenza , mentre il gruppo di appartenenza non l'ha influenzata. Se andiamo a guardare la multivariata dal trapianto sono rimaste significative il rischio ELN e l'eta', a cui si è aggiunta la compatibilita allelica 10/10 .
Nessuan differenza in termine di GRFS fra i due gruppi.
Con alcuni limiti gia' evidenziati dagli autori nelle due diverse pubblicazioni (lungo periodo di arruolamento, elvata mortalita' trapiantologica precoce nei pazienti con leucemia attiva, sottorappresentazione di pazienti FLT3-ITD mutati cosi come con leucemia iperproliferativa) , questo lavoro sembra scardinare il dogma che la dimensione del clone leucemico al trapianto sia fondamentale per il successo dello stesso. Molto piu' importante appare la chemiosensibilita' del clone , presente specialemente nei bassi rischi genetici. In tali pazienti una terapia di reinduzione potebbe essere risparmiata, a patto di utilizare un regime di condizionamento adeguato per intensita'o a bassa tossicità come potrebbero esser i regimi contenenti treosulfano. Per quanto concerrne gli alti rischi genetici, in particolare la presenza di p53, i risultati sono ancora scadenti . Meritevoli di sviluppo l'introduzione pre o pos trapianto di farmaci innovativi come inibitori di FLT3 e venetoclax, associati o meno a ipometilanti.
